Combinações de fármacos. A maioria dos pacientes necessita de mais do que um fármaco para controlar a hipertensão. As orientações da JNC7 e ESH sugerem iniciar o tratamento com dois fármacos quando a pressão arterial for superior ao objetivo pretendido em 20 mmHg (160 mmHg) para a sistólica e 10 mmHg (99 mmHg) para a diastólica.

1.1. - Combinações de fármacos.

A maioria dos pacientes necessita de mais do que um fármaco para controlar a hipertensão. As orientações da JNC7 e ESH sugerem iniciar o tratamento com dois fármacos quando a pressão arterial for superior ao objetivo pretendido em 20 mmHg (160 mmHg) para a sistólica e 10 mmHg (99 mmHg) para a diastólica. As combinações sugeridas são inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona com diuréticos ou inibidores do sistema renina-angiotensina com bloqueadores dos canais de cálcio.

1.2. –  JNC VIII. As Diretrizes de Hipertensão Arterial. Analise breve de cognição comparativa das diretrizes Brasileira, Europeia e Norte AMERICANA.

Recentemente, novas diretrizes foram publicadas a respeito do manejo da hipertensão arterial, a brasileira (agosto/2002), anorte-americana (maio/2003) e a européia (junho/2003). Embora todas tenham sido baseadas nas melhores evidências disponíveis até o momento, existe uma considerável diferença entre elas, o que levanta a questão qual das recomendações estaria mais correta e, consequentemente, deveria ser adotada por médicos que lidam com hipertensão arterial, principalmente os médicos não especializados.

1.5.1 – Iatrogenia.

Como pesquisador se busca entender as razões que leva a Iatrogenia na medicina, sendo que esta se refere a um estado de doença, efeitos adversos ou complicações causadas por ou resultantes do tratamento médico. Contudo, o termo deriva do grego iatros (médico, curandeiro) e genia (origem, causa), pelo que pode aplicar-se tanto a efeitos bons ou maus. O exercício da medicina é privativo do médico inscrito no Conselho Federal de Medicina, através de um dos seus Conselhos Regional. Logo, ao Farmacologista Clínico não é licito prescrever remédios ou medicamentos. Mais a sua própria formação acadêmica o leva a se estabelecer na consciência da formulação de remédios e medicamentos, que obviamente só vai ao mercado depois de atendidas as instruções da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária, a ANVISA. Porém sem entrar no mérito da iatrogenia médica nos erros de prescrições de medicamentos para hipertensão por parte de médicos bastante habilitado, podemos basicamente questionar as diferenças de entendimentos nas áreas de diagnóstico e classificação da hipertensão arterial, abordagem dos demais fatores de risco cardiovascular e escolha da terapia medicamentosa inicial para o paciente hipertenso. Estas particularidades devem ser levantadas mais profundamente.

 1.5.2 - Diagnóstico e classificação da hipertensão arterial.

O pesquisador científico deve trabalhar sempre dentro de perspectivas, e aqui neste contexto podemos prosperar a perspectivas de abordagens diferentes, em relação ao mesmo problema. O que para o médico são situações frequentes na prática clínica, reflexo bem representado nestes comentários sobre as discrepâncias existentes entre os vários consensos sobre hipertensão arterial. Contudo, como na discussão de um caso clínico, a prática é salutar, visto que a troca de ideias acaba gerando novos pontos de vista, quando não os mais corretos, ao menos colocam em dúvidas verdades até então inquestionáveis, alavancando a evolução da medicina.

Antes de iniciarmos a discussão, vejamos as diferenças entre as classificações propostas pelas diretrizes brasileiras, europeias e norte-americanas (Tabelas Anexo I). A primeira dúvida que ocorre ao analisarmos as classificações é a diagnóstica: afinal, o que é pressão arterial normal?

Primeiramente, semanticamente falando, o termo normal pode ser compreendido de várias maneiras, indo desde a definição estatística baseada na distribuição de uma variável biológica contínua como a pressão arterial na população, neste caso o termo normal teria o significado de o mais comum/usual, até significados como o mais desejado/ótimo, nesta situação a normalidade da pressão arterial seria encarada como aquela que representasse o menor risco cardiovascular para um indivíduo. . Este último enfoque nos parece o mais apropriado para estabelecer critérios de normalidade e classificação da pressão arterial.

Não podemos considerar prudente afirmar que dentro da posição apresentada anteriormente existe erro médico recorrente, considerando-se a contínua relação entre o nível da pressão arterial e o risco cardiovascular, qualquer definição e classificação de hipertensão é meramente arbitrária. Esse pensamento é proposto e o autor compartilha na visão dos pesquisadores: Freitag MH, Vasan R. What is normal blood pressure? Current Opin Nephrol Hypertens. 2003; 2:285-92 e  Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analisys of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360:1903-13.

Existem diferentes classes de drogas para reduzir a PA, que agem em mecanismos distintos. O tratamento da hipertensão deve ser individualizado. A depender do perfil do paciente hipertenso, algumas classes podem ser mais adequadas que outras. Também é importante ressaltar que muitas vezes se faz necessário associar classes de medicações com mecanismos distintos, pois essa estratégia possibilita uma maior efetividade no controle da pressão arterial e na proteção cardiovascular. Mais, a frente apresentaremos alguns destes medicamentos. E no contexto dissertativo apresentaremos a nossa proposta de remédio para a prevenção, ou quem sabe, tratamento de controle da síndrome.

A hipertensão pode ser tratada com as chamadas mudanças no estilo de vida (dieta saudável, exercícios físicos, obtenção e manutenção do peso ideal) e com remédios ou medicamentos. Todos os pacientes com síndrome de hipertensão devem ser orientados a adotar um estilo de vida saudável. Mas a verdade, infelizmente, é que a maioria não adota essas mudanças em suas vidas - e esse é um dos motivos pelos quais boa parte dos hipertensos também necessita de medicamentos ou remédios para controlar adequadamente a pressão arterial.

Assim, é relevante refletir que a definição de uma estratégia terapêutica para a hipertensão arterial deve levar em conta não apenas os níveis da pressão arterial (PA), mas todos os demais fatores de risco, como sedentarismo, obesidade, estresse e eventuais lesões provocadas pela hipertensão no nosso corpo - cérebro, coração e rins, por exemplo. Há, portanto, um equívoco em indicar o início do tratamento com medicamentos levando-se em conta apenas os valores da pressão arterial. É possível, por exemplo, encontrarmos hipertensos com pequenas elevações da PA e um risco cardiovascular alto ou muito alto, a depender dos fatores de risco e danos associados. É importante que o paciente seja conhecido em todo o contexto da síndrome da hipertensão e da eventual existência de uma doença em caso concreto.

Atenção aos leitores não especialistas, que neste momento estão a ler o presente trabalho. Somente o médico é o profissional adequado para lhe orientar dentro do contexto da síndrome da hipertensão.

1.5.2.1 - Riscos do uso inadequado.

Esse é um dos grandes problemas no tratamento da hipertensão. A falta de adesão ao tratamento e o conceito errôneo de que uma vez que a pressão arterial esteja controlada, a medicação pode ser suspensa. Um paciente hipertenso que suspende a sua medicação está sujeito aos riscos de uma elevação súbita da pressão em algumas situações, como no estresse, além dos riscos crônicos que os níveis pressóricos elevados provocam (AVC, Infarto Agudo do Miocárdio, Doença Renal Crônica e Insuficiência Cardíaca).

1.5.3 – A Hipertensão Arterial. Impactos funcionais.

A repercussão da hipertensão arterial nos diferentes órgãos. As combinações aceitáveis são antagonistas dos receptores da angiotensina IIs+IECAs, antagonistas dos receptores da angiotensina IIs ou IECAs+ Bloqueadores beta; se necessário juntar a estas duplas terapêuticas um diurético. As associações de bloqueadores dos canais de cálcio com diuréticos, bloqueadores de canais de cálcio à base de diidropiridina com bloqueadores betas, ou bloqueadores dos canais de cálcio à base de diidropiridina com diltiazem são menos eficazes e acompanham-se de efeitos colaterais já mencionados. As combinações inaceitáveis são o triplo bloqueio, por exemplo, antagonistas dos receptores da angiotensina IIs + IECAs + beta bloqueadores. Devido ao elevado risco de insuficiência renal aguda, deve ser evitada sempre que possível à combinação de um inibidor da enzima de conversão da angiotensina ou antagonista do receptor da angiotensina II com anti-inflamatórios não esteróides, sobretudo inibidores seletivos da COX-2 ou medicamentos de venda livre como o ibuprofeno. Estão disponíveis no mercado embalagens com combinações fixas de duas classes de fármacos que, embora possíveis de usar por qualquer pessoa, devem ser reservados para aqueles que já tenham sido sujeitos a uma terapêutica à base de um fármaco único. Após exclusão de arteriopatia com calcificações da parede arterial, que falseiam a medição correta da pressão arterial, a hipertensão classifica-se como "resistente" quando a medicação se mostra incapaz de diminuí-la para níveis normais(Referência bibliográfica: von Recklinghausen, em Circulation of the Blood Men & Ideas, Alfred P. Fishman & Dckinson W. Richards. [S.l.]: New York Oxford University Press; von Basch, em Circulation of the Blood Men & Ideas, Alfred P. Fishman & Dckinson W. Richards. [S.l.]: New York Oxford University Press; Sir Thomas Clifford Allbutt. Página visitada em 02-01-2013; Henri Huchard (em espanhol). Página visitada em 02-01-2013; Kotchen, Theodore A. (Outubro 2011). "Historical trends and milestones in hypertension research: a model of the process of translational research" (em inglês). Hypertension 58 (4): 522–38. DOI:DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.177766. PMID 21859967; From blood pressure to hypertension: the history of research. Página visitada em 13-01-2013; Esunge PM. (Outubro 1991). "From blood pressure to hypertension: the history of research". J R Soc Med 84 (10): 621. PMID 1744849; Dustan HP, Roccella EJ, Garrison HH. (1996). "Controlling hypertension. A research success story". JAMAInternal Medecine 156. PMID 8823146; Robert Wilkins, chlorothiazide. Página visitada em 13-01-2013; Novello FC, Sprague JM. (1957). "Benzothiadiazine dioxides as novel diuretics". J. Am. Chem. Soc. 79 (8). DOI:10.1021/ja01565a079; Burt, Vicki L; Cutler JA, Higgins M, Horan MJ et al. (Julho 1995). "Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population. Data from the health examination surveys, 1960 to 1991" (em inglês). Hypertension 26 (1): 60-9. DOI:10.1161/01.HYP.26.1.60. PMID 7607734; Chockalingam, A. (Maio 2007). "Impact of World Hypertension Day" (em inglês). Canadian Journal of Cardiology 23 (7): 517–9. DOI:10.1016/S0828-282X(07)70795-X. PMID 17534457; Chockalingam, A. (Junho 2008). "World Hypertension Day and global awareness" (em inglês). Canadian Journal of Cardiology 24 (6): 441-4. DOI:10.1016/S0828-282X(08)70617-2. PMID 18548140; Alcocer, L; Cueto L. (Junho 2008). "Hypertension, a health economics perspective" (em inglês). Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease 2 (3): 147-55. DOI:10.1177/1753944708090572. PMID 19124418; Elliott, William J. (Outubro 2003). "The Economic Impact of Hypertension" (em inglês). The Journal of Clinical Hypertension 5 (4): 3-13. DOI:10.1111/j.1524-6175.2003.02463.x. PMID 12826765; Coca, A. (2008). "Economic benefits of treating high-risk hypertension with angiotensin II receptor antagonists (blockers)" (em inglês). Clinical Drug Investigation 28 (4): 211-20. DOI:10.2165/00044011-200828040-00002. PMID 18345711).

1.5.4 – O sal faz subir a Pressão Arterial.

Por que o sal faz subir a pressão arterial?

Porque ele aumenta o volume de sangue dentro das veias e artérias. Isso acontece devido a uma característica química do cloreto de sódio (o sal de cozinha): ele atrai as moléculas de água para si. Quando se ingere quantidade elevada de sal, essa substância se acumula na corrente sanguínea e no fluido extracelular – fora das células do corpo. O sódio aumenta a afinidade desses fluidos com a água e o organismo, por sua vez, tem que preservar a proporção habitual entre ela e o sal nesse espaço extracelular: é o que a ciência cognomina de equilíbrio osmótico. Para manter o equilíbrio, o corpo acaba retendo mais água e essa absorção faz aumentar a quantidade de sangue circulando nos vasos. Isso eleva a pressão arterial no humano. Para poder suprir o corpo de água, existem duas formas. A primeira e tomar água em quantidade segura – para que seja rapidamente absorvida. Caso isso não ocorra, a segunda entra em ação naturalmente: hormônios antidiuréticos (que impedem a produção de urina) são liberados pelo cérebro, fazendo os rins reterem mais água. Por isso a pessoa sente mais sede quando ingere alimentos muito salgados.

1.5.5 – Sódio, Cloreto de Sódio e Saluráticos.

1.5.5.1 – Sódio.

O sódio é um elemento químico de símbolo Na (Natrium em latim), de número atômico 11 (11 prótons e 11 elétrons) e massa atômica 23 u. É um metal alcalino, sólido na temperatura ambiente, macio, untuoso, de coloração branca, ligeiramente prateada. Foi isolado em 1807 por Sir Humphry Davy  por meio da eletrólise da soda cáustica fundida (se a eletrólise for feita com solução de soda cáustica, irá obter hidrogênio e oxigênio apenas). O sódio metálico emprega-se em síntese orgânica como agente redutor. É também componente do cloreto de sódio (NaCl) necessário para a vida. É um elemento químico essencial.

1.5.5.2 – Importância biológica.  Etimologia.

Veremos nos textos as mais diversas variantes ião, íon, ionte, iônio, iono e ion provêm do grego íon, particípio presente de ienai, "vai", ou seja, "o que vai, indo". "Anion" e "cátion" significam "o que vai para cima" e "o que vai para baixo", respectivamente, e "ânodo" e "cátodo" significam "caminho para cima" e "caminho para baixo" (hodos = estrada, caminho). O sódio é um elemento biológico essencial aos animais superiores, estando presente em quantidades significativas nos seres vivos, em particular no meio extracelular.  O transporte de iões através das membranas celulares, a regulação da pressão osmótica dentro da célula, a transmissão de impulsos nervosos através do mecanismo bomba de sódio Tooltip e outras funções eletrofisiológicas são devidas à diferença na relação de concentrações sódio/potássio nos fluidos intercelulares e extracelulares. O sódio tem ainda um papel importante nas contrações musculares e na absorção de nutrientes pelas células.

A eliminação do ião (átomo - é a menor partícula em que se pode dividir um elemento, exibindo ainda todas as características típicas do comportamento químico desse elemento -, ou grupo de átomos, que captam ou perdem um ou mais elétrons) sódio do corpo é feita através do suor e da urina. A sede, cãibras musculares ou alguns distúrbios mentais evidenciam a deficiência do ião sódio. No corpo dos animais não existem reservas de iões sódio, levando a que a sua perda acima de um determinado valor ponha em risco o correto funcionamento celular. Graves sintomas ou mesmo a morte podem ser consequências da privação deste ião (Atenção: Um íon, em língua portuguesa brasileira “PB”, é a mesma coisa em língua portuguesa de Portugal “PE”, ou seja, ião - é uma espécie química eletricamente carregada, geralmente um átomo ou molécula que perdeu ou ganhou um ou mais elétrons. Íons carregados negativamente são conhecidos como ânions(PB), aniões(PE) ou até mesmo como íon negativo - que são atraídos para ânodos -, enquanto íons com carga positiva são denominados cátions PB, catiões PE, ou íon positivo (que são atraídos por cátodos) cuja concentração plasmática normal se situa entre os 135 e os 145 mM de sangue.  O sódio é um dos elementos mais comuns na Natureza. Apesar de o Universo ser essencialmente constituído por hidrogênio e hélio, o sódio está entre os mais comuns dos restantes elementos. Está presente em grande quantidade em muitas estrelas, incluindo no Sol, sendo em grande parte responsável pela tonalidade amarela da luz por ele emitida.  Na terra o sódio está entre os 5 elementos mais abundantes, constituindo cerca de 2.6% em massa da crosta terrestre. Na crosta terrestre apresenta-se sob a forma de vários compostos, incluindo o cloreto de sódio e o carbonato de sódio e de diversos minerais, como a sodalite, um zeólito natural bastante comum. O sódio tem um papel importante no balanço hídrico da água corporal. Nos mamíferos, a diminuição da pressão arterial e da concentração de sódio no sangue é detectada pelos rins, resultando na produção de renina, um hormônio que atua de várias formas, sendo uma delas a liberação indireta de aldosterona, um hormônio que diminui a excreção de sódio na urina, e consequentemente provoca retenção de sódio e água. Por outro lado, a vasopressina atua diminuindo a concentração sanguínea de sódio, pois somente atua na retenção de água corporal, também a nível renal. A vasopressina é o principal hormônio no controle da